様式第５号（第13条第３項関係）

厳　重　注　意　書

所　　属　：　　　　　　　　
階級(職)　：　　　　　　　　
氏　　名　：　　　　　　　　

（規律違反等の事実を記載）

　上記の規律違反等に対し、島尻消防組合職員の訓告等取扱規程第13条第３項の規定により交付する。

年　　月　　日

島尻消防組合消防本部
消防長　氏　　　　名