様式第3号(第7条関係)
公印事故届
年　　月　　日
　　　島尻消防組合管理者　様
公印管理者職氏名　　　　　　　　印

　　下記のとおり公印に事故がありましたのでお届けします。

記
1　事故のあった公印名	　	
2　事故の内容	　	
3	事故の後における処理の顚末	　	
4　その他必要事項