様式第1号(第4条関係)

公印の調製(改刻)(廃棄)申請書

年　　月　　日　

　　島尻消防組合管理者　　　　様

公印保管者職氏名　　　　　印　

　下記のとおり公印の　　　　について申請します。	
1　理由	　	
2　書体寸法	　	
3　公印名	　	
4	使用開始
廃棄期日	年　　　　月　　　　日	
5　印影