様式第24号(第25条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

自己情報不服申立てに係る諮問をした旨の通知書

　　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで申立てがありました自己情報の開示等を拒否する旨の決定に対する不服申立てについては、次のとおり審査会に諮問しましたので、島尻消防組合個人情報保護条例第34条の規定により通知します。

請求内容の区分	□　開示　　　　　□　削除

□　訂正　　　　　□　目的外利用等の中止	
請求に係る自己情報の内容	　	
処分の内容	　	
不服申立ての内容	　	
諮問をした年月日	年　　　月　　　日	
担当課等	　　　課(局)　　　係・氏名

電話番号　　　　　　　内線	

　(注)　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。