様式第21号(第23条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

自己情報目的外利用等中止決定通知書

　　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで請求がありました自己情報の目的外利用等の中止については、次のとおり認めることを決定しましたので、島尻消防組合個人情報保護条例第31条第1項の規定により通知します。

請求に係る自己情報の内容	　	
目的外利用等の中止の内容	　	
目的外利用等の中止をした日	　　　　　　年　　月　　日	
担当課等	　　　課(局)　　　係・氏名

電話番号　　　　　　　内線