様式第15号(第19条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

自己情報訂正決定通知書

　　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで請求がありました自己情報の訂正については、次のとおり認めることを決定しましたので、島尻消防組合個人情報保護条例第24条第1項の規定により通知します。

請求に係る自己情報の内容	　	
訂正の内容	　	
訂正をした日	年　　月　　日	
担当課等	　　　課(局)　　　係・氏名

電話番号　　　　　　　内線