様式第11号(第14条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

自己情報一部開示決定通知書

　　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで請求がありました自己情報の開示については、次のとおり請求の一部を認めることを決定しましたので、島尻消防組合個人情報保護条例第17条第1項の規定により通知します。

開示の方法	□　閲覧
□　視聴
□　写しの交付(□　郵送希望)	
請求に係る自己情報の内容	　	
請求を認めることができない部分	　	
請求を認めることができない理由	(根拠)条例第15条第　　号に該当	
開示の日時及び場所	日時	　　　　　　　午前　　　　午前
　　　年　月　日　　　　時から　　　　時まで
　　　　　　　午後　　　　午後

　なお、当日ご都合が悪い場合には、あらかじめその旨を電話等で担当課等までご連絡ください。	
	場所	　	
担当課等	　　　　課(局)　　　係・氏名
電話番号　　　　　　　　　内線	
(教示)

1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、島尻消防組合管理者［その他不服申立てのできる行政庁名］に対して異議申立て［審査請求］をすることができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると異議申立て［審査請求］をすることができなくなります。)。

2　この決定については、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、島尻消防組合を被告として(訴訟において島尻消防組合を代表する者は、島尻消防組合管理者となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の異議申立て［審査請求］をした場合には、当該異議申立て［審査請求］に対する決定［裁決］があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。	

　(注)1　自己情報の開示を受ける際には、この通知書を係員に提示してください。

　　　2　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。