様式第10号(第14条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日
自己情報開示決定通知書

　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで請求がありました自己情報の開示については、次のとおり認めることを決定しましたので、島尻消防組合個人情報保護条例第17条第1項の規定により通知します。

開示の方法	□　閲覧
□　視聴
□　写しの交付(□　郵送希望)	
請求に係る自己情報の内容	　	
開示の日時及び場所	日時	　　　　　　　午前　　　　午前
　　　年　月　日　　　　時から　　　　時まで
　　　　　　　午後　　　　午後
　なお、当日ご都合が悪い場合には、あらかじめその旨を電話等で担当課までご連絡ください。	
	場所	　	
担当課等	　　　　課(局)　　　係・氏名
電話番号　　　　　　　　　内線	

　(注)1　自己情報の開示を受ける際には、この通知書を係員に提示してください。

　　　2　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。