様式第9号(第12条、第18条、第20条、第22条関係)

年　　月　　日
自己情報開示等請求書

　　　(実施機関)　　　　様
請求者　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　島尻消防組合個人情報保護条例(第14条・第23条・第27条・第30条)第1項の規定により、次のとおり請求します。

請求内容の区分	□　閲覧　　　　　　　□　訂正
□　視聴　　　　　　　□　削除
□　写しの交付(□　郵送希望)　　□　目的外利用の中止
　　　　　　　　　　　□　外部提供の中止	
請求に係る自己情報の内容	　	
訂正・削除・中止を求める箇所及び内容(理由)	　	
法定代理人による請求の場合	本人の	住所	　	
		氏名	　	
	本人との関係	□未成年者の法定代理人	
		□成年被後見人の法定代理人	
※本人又は法定代理人の確認	□　運転免許証　　　□　旅券
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
□　法定代理人(　　　　　　　　　　　　　　)	
備考	　	
　(注)1　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入してください。

　　　(※印の欄は、記入しないでください。)

　　　2　請求者は、本人であることを証するもの(運転免許証等)を提示してください。

　　　3　法定代理人が請求する場合は、代理権を有することを証するもの(戸籍抄本等)を添付してください。

　　　4　訂正を請求する場合は、当該訂正を求める内容が事実に合致することを示す資料等を提出し、又は提示してください。