様式第8号(第10条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

個人情報目的外利用等通知書

　　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　　　印

　　あなたの個人情報を次のとおり目的外利用等をしますので、島尻消防組合個人情報保護条例第10条第4項の規定により通知します。

利用の区分	□　目的外利用　　　□　外部提供	
目的外利用等をする期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
業務の名称	　	
目的外利用等をする個人情報の内容	　	
目的外利用等をする理由	(根拠)

　　　□条例第10条第1項第　　号に該当
　　　□条例第10条第2項第　　号に該当	
新たな利用課又は提供先	　	
担当課等	　　　課(局)　　　係・氏名

電話番号　　　　　　内線	

　(注)　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。