様式第7号(第8条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

個人情報外部提供決定通知書

　　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けで申請がありました個人情報の提供については、次のとおり決定しましたので、島尻消防組合個人情報保護条例施行規則第8条第2項の規定により通知します。

決定の内容	□　承認　　　□　一部承認　　　□　不承認	
提供する個人情報の内容	　	
提供する根拠	島尻消防組合個人情報保護条例第10条第2項第　号に該当	
提供の日時及び場所	日時	年　　月　　日　　　　時　～	
	場所	　	
提供の条件	□秘密を保持すること。　　　　□申請目的外の利用を禁止する。

□第三者への提供を禁止する。　　□複写及び複製を禁止する。

□利用期間終了後は返還すること。□事故発生時は報告すること。

□個人情報の利用で当該個人情報の本人又は島尻消防組合に損害を与えた場合は賠償すること。

□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
一部承認又は不承認の理由	　	
担当課等	　　　　課(局)　　　係・氏名

電話番号　　　　　　　　内線	

　(注)　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。