様式第6号(第8条関係)

年　　月　　日

個人情報外部提供申請書

　　　(実施機関)　　　　様

申請者　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　島尻消防組合個人情報保護条例施行規則第8条第1項の規定により、個人情報の提供を受けたいので、次のとおり申請します。

業務の名称	　	
利用したい個人情報	　	
利用する目的	　	
提供を受ける根拠	島尻消防組合個人情報保護条例第10条第2項第　号に該当	
利用する期間	□　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

□　随時	
保管方法	　	
備考	　	

　(注)　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入してください。