様式第5号(第6条関係)
第　　　　　号

年　　月　　日

個人情報目的外利用届出書

　　島尻消防組合　管理者　様

(実施機関)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　島尻消防組合個人情報保護条例第10条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。

届出番号	　	担当課等	　	
業務の名称	　	
　目的外利用する期間	　　□　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　　□　随時	
　目的外利用をする個人情報の内容	　	
　目的外利用をする理由	(根拠)条例第10条第1項第　号に該当	
備考	　	

　(注)1　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。

　　　2　届出番号は、個人情報取扱業務届出書(様式第1号)の届出番号を記入すること。