様式第4号(第5条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

個人情報本人以外収集通知書

　　　　　　　　　　　　様

(実施機関)　　　　　　　　　　印

　　あなたの個人情報を次のとおり収集しましたので、島尻消防組合個人情報保護条例第9条第4項の規定により通知します。

業務の名称	　	
業務の目的	　	
収集年月日	年　　月　　日	
収集先	　	
個人情報の内容	　	
担当課等	　　　　課(局)　　係・氏名
電話番号　　　　　　　内線	
電算処理の有無	□　有　　　　□　無	
備考	　	

　(注)　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。