様式第2号(第3条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

個人情報取扱業務(廃止・変更)届出書

　　島尻消防組合管理者　様

(実施機関)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　島尻消防組合個人情報保護条例第7条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。

届出番号	　	担当課等	　	
届出の区分	□　廃止／□変更	収集等の廃止・変更年月日	年　　月　　日	
届出業務の名称	　	
廃止又は変更の理由	　	
変更の内容	変更前	変更後	
	　	　	
備考	　	
(注)1　条例第7条第3項の規定による届出は、その理由を備考欄に記入すること。

　　2　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。

　　3　届出番号は、個人情報取扱業務届出書(様式第1号)の届出番号を記入すること。