様式第1号(第3条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

個人情報取扱業務届出書

　　　島尻消防組合管理者　　　　様

(実施機関)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　島尻消防組合個人情報保護条例第7条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

届出番号	　	担当課等	　	
業務の名称	　	
業務の目的	　	
個人情報の対象者	　	
個人情報の内容	戸籍的事項	経歴・活動	心身の状況	財産・経済	思想・信条	その他	
	　	　	　	　	　	□電話番号	
	□氏名	□職業	□健康状態	□資産	　	　	
	　	　	　	　	□思想	　	
	□住所	□地位	□運動能力	□収入	　	□家庭状況	
	　	　	　	　	□宗教	　	
	□性別	□学歴	□傷病歴	□課税額	　	　	
	　	　	　	　	□支持政党	□居住状況	
	□生年月日	□資格免許	□検診結果	□納税額	　	　	
	　	　	　	　	□主義主張	　	
	□国籍	□賞罰	□障害	□滞納状況	　	　	
	　	　	　	　	□趣味嗜好	□相談内容	
	□本籍	□加入団体	□容姿	□取引状況	　	　	
	　	　	　	　	□その他	　	
	□続柄	□犯罪歴	□血液型	□口座情報	　	□公的扶助	
	　	　	　	　	　	　	
	□その他	□その他	□その他	□その他	　	　	
	　	　	　	　	　	□紛争内容	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	□その他	
個人情報管理責任者	　	
収集等の開始年月日	□継続　／　□新規(　　　　年　　月　　日)	
個人情報の収集方法	□本人　／　□本人以外

　　　　(□法令　□本人同意　□公知性　□緊急性

　　　　□他の実施機関　□他の地方公共団体等

　　　　□審議会)	
個人情報の収集時期	　　□定期(　　月～　　月)　／　□随時	
個人情報の記録形態	□文書等　□磁気テープ等　□録音テープ等　□その他	
電算処理の有無・結合	　□　有(オンライン結合　□有　　□無)　／　□　無	
経常的な目的外利用等の相手方	□　有　　　　　　　　　／　　□無

(□実施機関内　□他の実施機関等

□国等　　　□その他)	
備考	　	

(注)1　条例第7条第3項の規定による届出は、その理由を備考欄に記入すること。
　　2　□のある欄は、該当する□内にレ印を記入すること。